شاک (Shock) چیست؟

داكتر گل رحمن طاهري

تعریف

شاک عبارت از حالتی است که در آن جریان خون شریانی توانائی تأمین نیازهای متابولیک انساج را ندارد. این حالت سبب هایپوکسیای ناحیوی و متعاقباً lactic acidosis به سبب متابولیزم غیر هوازی در انساج محیطی و هم چنان صدمه و عدم کفایه ارگان های نهایی (target organs) میشود.

تصنیف

الف: شاک هایپووالیمیک (Hypovolemic shock)

• شاک Hypovolemic حالت ایست که در نتیجه کاهش حجم داخل وعائی ناشی از ضیاع خون یا مایعات و الکترولایت ها بوجود می آید.
• اسباب آنرا میتوان از نظر کلینیکی (ترضیضات) یا اعراض و علایم ضیاع خون (خونریزی¬های معدی معائی) یا دیهایدریشن (استفراغات و اسهال) شناسائی نمود.
• تقبض معاوضوی وعائی موقتاً فشار خون را حفظ می‌نماید، اما دوام ضایعات بیشتر از 15% حجم داخل وعائی سبب تفریط فشار خون و هایپوکسیای پیشرونده نسجی می‌شود.

ب: شاک کاردیوجنیک (cardiogenic shock)

• شاک Cardiogenic حالت ایست که به سبب عدم کفایه قلبی و ناتوانی قلب در تأمین پرفیوژن نسجی بوجود می آید.
• از نظر کلینیکی شاک کاردیوجنیک عبارت از شواهد هایپوکسیای نسجی ناشی از کاهش دهانه قلبی (اندکس قلبی کمتر از 2.2 L/min/m2) در صورت حجم کافی داخل وعائی است.
• سبب عمده این نوع شاک احتشای مایوکارد بوده اما میتواند به سبب کاردیومایوپتی ها، ترضیض مایوکارد، عدم کفایه یا تضیقات دسامی یا اریتمیاها نیز باشد.

ج: شاک انسدادی (obstructive shock)

• تامپوناد قلبی، tension pneumothorax و امبولیزم کتلوی ریوی سبب کاهش آنی دهانه قلبی و شاک شده می‌تواند. این حالات واقعات عاجل نیاز به تشخیص و تداوی عاجل و مناسب دارد.

د. شاک توزیعی (distributive shock)

• شاک توزیعی یا شاک توسع وعائی اسباب متعدد دارد که شامل sepsis، anaphylaxis، سندروم عکس العمل التهابی سیستمیک (SIRS) ناشی از پانکراتیت یا سوختگی های شدید، صدمه جراحتی نخاع یا عدم کفایه حاد ادرینال است.
• سقوط مقاومت وعائی سیستمیک سبب کاهش دهانه قلبی و کاهش پرفیوژن نسجی با وجود حجم نارمل دوران شده میتواند.

1. 1. شاک Septic

• سپسیس Sepsis معمولترین سبب شاک توزیعی بوده که با مرگ و میر 20-50% همراه است.
• انجمن مراقبت های عاجل طبی و انجمن مراقبت های جدی اروپا در سال 2016 سپسس را طوری ذیل تعریف نموده اند:

– سپسیس Sepsis عبارت از اختلال عملکردی ارگانها تهدید کننده حیات است که ناشی از عکس العمل غیر تنظیم شده میزبان مقابل انتان بوجود می آید.

– شاک سپتیک عبارت از حالت سپسس یکجا با تفریط فشار خون (SBP <100 mm Hg) است که مقابل مایعات جواب نمی دهد، سویه lactate سیروم بلندتر از 2mmol/L و در صورت که بخاطر حفظ فشار متوسط شریانی (MAP) بلندتر از 65 نیاز به تطبیق توصیه دهنده گان وعائی باشد.

• معمولترین سبب septic shock در مریضان بستر شده، ارگانیزم های گرام مثبت یا گرام منفی بوده که واقعات ارگانیزم های مقاوم مقابل چندین دوا رو به افزایش است.
• سپسیس ناشی از فنگس ها نیز در حال افزایش است اما واقعات آن کمتر از انتانات باکتریائی است.
• عوامل خطر شاک سپتیک شامل bacteremia، نهایات عمر (سن بسیار کم یا زیاد)، دیابت، کانسر، انحطاط معافیتی و تاریخچه پروسیجرهای تازه تهاجمی است.

2. 2. سندروم عکس العمل التهابی سیستمیک (SIRS)

• عبارت از عکس العمل سیستمیک در مقابل انتانات غیر اختصاصی یا وتیره غیر انتانی – سوختگی، پانکریاتیت، اختلال اتوایمیون، اسکیمی، ترضیض است.
• موجودیت دو یا بیشتر از دو کریتریای ذیل نشاندهنده SIRS می‌باشد:

‌أ) درجه حرارت بدن بلندتر از 38oC (100.4oF) یا پائینتر از 36oC (96.8oF)

‌ب) ریت قلبی بالاتر از 90 فی دقیقه

‌ج) ریت تنفسی بالاتر از 20 فی دقیقه یا فرط تهویه با Paco2 کمتر از 32 mm Hg.

‌د) تعداد کریویات سفید بیشتر از 12000/mcl یا کمتر از 4000/mcl یا اشکال نارس (band) کریویات سفید بیشتر از 10%.

• زمانیکه منبع انتان تائید گردید، SIRS بحیث sepsis قبول میشود.

3. 3. شاک neurogenic

• شاک Neurogenic نوع از شاک عصبی المنشأ بوده که در نتیجه صدمه ترضیضی نخاع یا اثرات ناشی از انستتیک ها epidural یا spinal بوجود می آید.
• در این صورت مقویت سمپاتیک از بین رفته در نتیجه مقاومت وعائی محیطی کاهش نموده و تفریط فشار خون بدون تکی کاردی معاوضوی بوجود می آید.
• تحریکات پاراسمپاتیک عکسوی واگوس به سبب دردها، توسع معدوی، یا ترس نیز سبب شاک عصبی المنشأ شده میتواند که با تفریط فشار خون، برادی کاردیا و سنکوپ همراه می‌باشد.