رتج میکل  (Mickel’s Diverticullum  )

 

دوکتور برهان الدین ؛صدیقی؛ ترینر متخصص جراحی عمومی کاندید رتبه رنځوریاری 

رتج میکل یا Mickel’s Diverticullum  عبارت از بقایای قنات Vitellin امعأ جنین بوده که در وجه Anti Mesanteric الیوم به فاصله تقریباً ۶۰ سانتی متری  Iliececal Valve  قرار دارد.

تکرر   Frequency

در مطالعات اتوپسی وریکارد هایی که انجام شده است وقوعات Meckel Diverticullum در حدود ۲٪ در بین جوامع راپور داده شده است. اگر چه تمام این کشفیات نه بطور اتفاقی بلکه تماماً در جریان Laparatomy  و Laparascopy کشف شده است، موجودیت این انومالی در جریان حیات توام با حالات تحدید کننده حیات بوده که در مطالعات جدید و عطف به گذشته فریکونسی و موجودیت همین اختلاطات در حیات کم بوده و سرحد این اختلاطات از ۴-۲۵ ٪ در مطالعات مختلف ثبت شده است

از نظر تناسب و و قوعات

در اشکال عرضی و Symptomatic Diverticullum در نزد مریضان  نسبت مردها بر خانم ها ۳:۱ بوده و نسبت مردهانظر به خانم‌ها در اشکال غیر عرضی ۱:۱ میباشد.

از نظر ساختمان اناتومیک

رتج میکل عبارت از یک انومالی ولادی بوده که در برگیرنده هر سه طبقه امعأ رقیقه بوده و دارای اروا واحد می باشد.

به اساس قانون ۲ یا Rule of two  

1-  در ۲٪ اشخاص موجود میباشد .

2-  بطور متوسط ۲ انچ یا ۵ سانتی متر طول دارند .

3-  در حدود ۲ فیت دور تر از وال الیوسیکل قرار دارد .

از نظر تظاهرات کلینیکی

این انومالی ممکن به اشکال ذیل تظاهر نماید.

۱- بشکل یک ضایعه بدون عرض که در هنگام عملیات جراحی و یا Autopsuy دریافت میشود.

۲- رتج میکل میتواند به التهاب معروض شود و اعراض سریری مشابه به acute appendicitis    را تمثیل کند.

۳- رتج میکل میتواند توسط اجسام اجنبی به تثقب معروض شود و اعراض و علایم Peritonitis  را بوجود آورد.

۴- میتواند معروض به تغلف نوع Ileo-Ileal  شود.

۵- قرحات پپتیک از باعث قرار گرفتن اپیتیلیوم معده در رتج میکل به صورت غیر نورمال که حاوی حجرات Oxyntic ( افراز کننده اسید) بوده . و اکثراً در اطفال مشاهده شده و یکی از علل Mellana در سنین ده سالگی میباشد و نادراً قرحه مذکور تثقب نموده و یا بعد از گرفتن غذا باعث درد می‌گردد.

۶- بازماندن قنات Vetiline که بصورت Umblical Fistul و Discharge متحوی امعا از این فیستول تظاهر میکند.

۷- تومور تمشکی شکل ناحیه ثروی یا ( Raspbery Tumor) که به علت باز بودن نهایت ثروی قنات Vetilin بوجود میاید.

۸- شرایط یا باند های ویتیلنی که از نهایت Meckel Diverticullum شروع و به ثره ختم میگردد، این شرایط می‌تواند عروه معایی را به اختناق معروض کرده وسبب بوجود آوردن لوحه انسداد شده و یا به قسم زروه تدور الیوم عمل کرده می‌تواند.

اختلاطات

طوریکه قبلاً ذکر شد Meckle Diverticullum معمولاً به شکل تصادفی در جریان پروسیجر های دیگر کشف شده و یا اینکه بعد از معروض شدن به اختلاط در جریان Exploration دریافت می‌گردد که این اختلاطات عبارت اند از:

۱– Hemorrhage یا خونریزی 

از جمله اختلاطات معمول بوده که در حدود ۲۰-۳۰ % تمام انواع اختلاطات را تشکیل میدهد و این اختلاط بیشتر نزد اطفال بین سنین ۲ سالگی و بالاتر از آن خصوصاً نزد جنس مذکر معمول است. اکثراً مریضان از خارج شدن خون روشن در مواد غایطه شکایت داشته که این خونریزی میتواند خفیف توام با دفعات فعل تغوط (Heamtochezia ) و یا به شکل خونریزی وافر یا  Massive که میتواند باعث شاک نزد مریض گردد موجود باشد. و درجه خونریزی نظربه مقدار خونی که توسط مواد غایطه دفع میشود تعین می‌گردد. خونریزی میتواند توام با دردها و کرامپ های بطنی و یا عدم موجودیت درد و حساسیت بطنی باشد.

اگر خونریزی ها به شکل Massive و سریع باشد اکثراً خون به شکل سرخ روشن  اشکار شده و در صورتیکه خونریزی کم باشد و توام با ترانزیت خفیف معایی باشد به شکل قیر مانند یاTarry Stool   مشاهده میشود که این حالت نزد مریضان که G I Bleeding دارند نیز مشاهده میشود.

Intestinal Obstruction  یا انسداد  امعأ

یک اختلاط دیگر دیورتیکل میکل بوده و در حدود ۲۰-۲۵ ٪ نزد مریضانی کهSymptomatic Meckle Diverticullum دارند مشاهده میشود. تشخیص این حالت قبل از عملیات مشکل بوده و در جریان تفتیش ممکن مشخص گردد، دیورتیکل میکل سبب اصلی Obstruction را تشکیل میدهد البته دیورتیکل میکل به میکانیزم های مختلف سبب Obstruction  شده می‌تواند.

۱- دیورتیکل میکل می‌تواند توسط یک باند فبروتیک به جدار بطن ارتباط داشته و تدور باند بدورادور امعأ سبب Obstruction را تشکیل دهد.

۲-  Diverticulitis  یا التهاب رتج میکل

این حالت در ۱۰-۲۰ ٪ اشکال Symptomatic M.D واقع شده و اغلب نزد اشخاص کاهل بیشتر معمول است و اعراض آن مشابه به Acute Appendicitis  میباشد.

۳ – Perforation و Peritonitis

۴-  انومالی ثره

این نوع انومالی ها در ۱۰ ٪ مریضان دیده شده و در برگیرنده فیستول، Sinus ، Cyst و Band فبروتیک میان دیورتیکولوم و ثره میباشد.

از نظر کلینکی ممکن نزد مریض Chronic Discharge of umbilical sinus که انتان ثانوی نیز بر آن علاوه شده باشد توام با تخریبات Excoriation جدار اطراف ثره موجود باشد و یا اینکه تاریخچه Recurrent Infection ، التیام سینوس، تشکل ابسه های جدار بطن و درصورتیکه فیستول موجود باشد  Intestinal Mucosa ممکن بالای جلد ناحیه بطنی دریافت شود.

Canulation زرق مواد کانترست و اخذ رادیوگرافی برای تشخیص کامل Tract و واضح ساختن آن کمک کننده بوده و در تعیین Surgical Approach برای معالجه ضروری است.

۵- Neoplasm

نیوپلازم از جمله پتولوژی های کمتر معمول بوده و در حدود۴-۵ ٪ راپور داده شده است.

انواع مختلف تومورها راپور داده شده که شامل Leiomyoma که بیشتر معمول است ، Leiomyosarcoma ، Fibroma Corcinoid ویک واقعه Ectopic Gastric Adenocarcinoma نیز راپور داده شده است .

۶- Vesicodiverticular Fistula

خصوصاً نزد دختران که فیستول بین مثانه و میکل است بوجود میاید.

 

تداوی

تداوی رتج میکل همیشه جراحی می باشد .

استطبابات برای دیورتیکل میکل عرضی: استطبابات مطلق برای Resection عبارت اند از:

۱- Heamorrhge

۲-Intestinal Obstrcution

۳- Diverticulitis

۴- Umblico ileal Fistulla

و Resection معمولاً در حالات ذیل توصیه میشود.

۱- مریضان جوانتر از ۴۰ سال.

۲- دیورتیکل که طول آن بیشتر از ۲ سانتی متر باشد.

۳-دیورتیکل که عنق آن باریک باشد.

۴- دیورتیکل که باند فبروزی داشته باشد.

۵- اشتباه Ectopic Gastric Tissue موجود باشد.

۶- Inflamed Thickned Diverticula . برداشتن دیورتیکل سالم درموجودیت حالاتی مانند Peritonites ، Crohn Disease ، Ucerative Colitis و حالات تهدید کننده دیگرحیات توصیه نمیشود.

 

چهار پروسیجر جراحی ممکن قرار ذیل پیشنهاد شده است:

۱- Diverticulectomy with suture closure of the base

۲- Wedge Resection of the intestinal containing the diverticulum with Suture closure.

۳- Segmental resection of the intestine including the diverticulum and end to end anastomosis .

۴- Division of the fibroses band with or without diverticulectomy .

Broad Based Diverticumum یا رتج میکل دارای قاعده وسیع

Segmental Resectionدر نزد کسانیکه قاعده Diverticulum و سیع دارند و نزد شان خطر تضیق در صورت Wedge Resection نزد شان موجود است توصیه میشود. تمام پروسیجرهای فوق توسط  Hand swen Techniqus و یا Staplers که به این منظور استفاده میشود نظر به تصمیم جراح استفاده میشود و استفاده وسیع از Staplers در جراحی در سال های اخیر جراح را قادر به این میسازد که قطع سریع دیورتیکل را بدون باز شدن لومن آن انجام دهد و قویاً از Sips و اختلاطات بعد از عملیات جلوگیری میکند.

اخیراً Laprascopic Technique نیزبشتر جهت Meckle Diverticulectomy و Intestinal Resection با پیشرفت تکنالوژی مورد استفاده قرارمیگیرد.

Early Post Operative Complication  اختلاط مقدم بعد از عملیات

واقعات اختلاطی دز نزد مریضان بعداز عملیات جراحی ۱۰-۱۲٪ بوده که شامل Ileus ،Intestinal Anastomotic Leakage ، Intera abdominal abscess و Pulmonary Embolism  میباشد.

Late Post Operative Complication  یا اختلاط موخر بعد از عملیات

در حدود ۶-۸ ٪ بوده و شامل Small bowel Obstruction due to Intestinal adhesion میباشد و راپور های Mortality مریضان جراحی در اشکال عرضی دیورتیکل میکل در حدود ۲-۵٪ ثبت شده است.

دوکتور برهان الدین ؛صدیقی ؛ ترینر متخصص جراحی عمومی کاندید رتبه رنحوریاری