تشخیص وقوع مرگ و تعیین زمان مرگ

تهیه و ترتیب : دوکتور محمد هارون «کوشان  کندهاری»

ترجمه: «هرکجا باشید مرگ شما را درمی‌یابد، حتی اگر در برج‌هایی برافراشته شده پنهان شده باشید.» سوره نساء، آیه 78

علم مطالعه مرگ را Thanatology  مینامند تا اوایل قرن نوزدهم ، تعاریف مختلف برای مرگ موجود بود و خیلی ساده و آسان مرگ را تعریف میکردند چنانچه توقف قلب را مرگ میشمردند. این دیدگاه تا قبل از ابداع روش‌های جدید احیای مجدد حیات، حاکم بود.تا اینکه بعد از اولین عملیات Transplantation )) قلب  توسط داکتر برنارد این تعریف اهمیت خود را از دست داد .  Campus، پرفیسور انگلیسی که تحقیقات علمی در مورد مرگ و معاینات بعد از مرگ در یک مجموعه تحت نام طب عدلی نگاشته بود میگفت «مرگ به هر صورتی که باشد یک پدیده طبیعی است». تشخیص وقوع زمان مرگ از صلاحیت های یک داکترطب و یا متخصص طب عدلی است. زیرا تشخیص موضوعات  مرگ کمک در حل قضایای جنایی با منشه عدلی طبی میکند، تثبیت نوعیت مرگ  های (جبری وغیر جبری ) ، از صلاحیت های داکترطب عدلی میباشد. از نظر طبی مرگ، توقف کامل و غیرقابل بازگشت اعضای حیاتی شامل توقف فعالیت (قلبی ،تنفسی،عصبی) است و معمولاً ابتدا اعضای حیاتی از کار افتاده و در پی آن مرگ سایر حجرات فرا میرسد.

مراحل مرگ: درصورتی که کدام حادثه انفجاری یا شبه آن جسد را دفعتاً متلاشی نکند ، بعد از سپری شدن یک تعداد مراحل، مرگ به وقوع میپیوندد.مرحله جان کندن (نزع) حالتی بین مرگ و زندگی است که درطی آن فعالیت تنفسی و حرکات قلبی بی‌نهایت خفیف شده و حتی درمعاینات ظاهری متوقف شده به نظرمیرسند. این مرحله مجادله عضویت برای زنده ماندن است . در این شرایط با انجام اقداماتی چون تنبه قلب با الکتروشاک و احیای تنفس مصنوعی و رساندن اکسیجن، امکان بازگشت شخص به زندگی وجود خواهد داشت. تشخیص تفریقی همچون حالات باید با کومای عمیق که در اثر استفاده دوا ‌های خواب‌آور و مسکن‌های قوی میباشد وموجب می‌شود که مشکلات تنفسی ، احساس ضعیف تپش قلب  ، سردی جسم و به‌ خصوص عکس‌العمل‌‌های خفیف حرکی و حسی، یک حالت نزدیک به مرگ را جلوه میدهد شود. با پیشرفت علم طب وتکنالوجی نزع پایان حیات انسان نیست.  با استفاده از وسایل و ابزار‌طبی تخنیکی احیای قلب و تنفس، می‌توان تا مدت‌ها افراد در حالت نزع را به زندگی بازگشت داد. لازم به تذکر است که مرگ کلینیکی زمانی واقع میشود که تمام فعالیت مغز به صورت غیر قابل برگشت درآید در حدی که تنفس خود به خود، قطع گردد. این نوع مرگ منجر به مرگ حجروی میگردد.

مرحله مرگ ظاهری (مرگ کلینیکی):    مرحله مورد بحث ما همین مرحله مرگ کلینیکی میباشدکه به تعقیب نزع به وقوع میپیوندد. در این مرحله  فعالیت های قلبی وعایی ، حسی و حرکی به طور کامل از بین میرود و برگشت آن امکان پذیر نیست. علایم مرگ کلینیکی عبارتند از توقف فعالیت اعضای حیاتی مانند توقف سیستم های (تنفس، عصبی و قلبی وعایی ). معمولاً مرگ کلینیکی سه تا پنج دقیقه پس از قطع فعالیت این سیستم ها  واقع میشود. پیوند واعطأ اعضای مریضان فوت شده ، در همین مرحله صورت میگیرد.و به تعقیب این مراحل  مرگ حجروی به وقوع میپوندد.

بعضی حالات ممکن است لوحه شبیه به مرگ کلینیکی در مریضان ایجاد نمایند شایعترین این هاعبارتند از:

• مسمومیت با الکل، فنوباربیتال
• ادویه جات نهیه کننده سیستم عصبی.
• اختلالات میتابولیک.
• امراض و آفات مانند عدم کفایه کلیه و کبد.
• هیپوترمی (حرارت بدن).

زمان نظارت به حالتی گفته میشود تا تغییرات میتی در جسد به ملاحظه برسد و مرگ را یقینی سازد.

درطی این زمان بررسی مداوم شخص توسط تیم طبی صورت میگیرد وتا تصدیق مرگ معمولاً علاوه بر تحقق معیارهای کلینیکی، یک تست تایید کننده تشخیص مرگ نیز برای اطمینان بیشتر صورت میگیرد، فواید انجام تست فوق کوتاه نمودن مدت نظارت میباشد.

معیار های کلینیکی مرگ:

الف)وجود کومای عميق(GCS=3): عدم وجود حركات خود به خودی، فقدان باز نمودن چشم ها، عدم پاسخ گفتاری به تحريكات دردناک

ب ) فقدان عکس العمل های مغز شامل:

1. فقدان عکس العمل نور در مردمک
2. فقدان عکس العمل قرنیه
3. فقدان عکس العمل سرفه
4. عدم وجود تنفس بنفسه

مدت زمان نظاررت مرگ :

الف.  در صورتی که علت مرگ واضح و شناخته شده باشد و عدم برگشت پذیری آن قطعی باشد « اصابت مرمی به جمجمه یا خونریزی ، پس از 2-4 ساعت نظارت تشخیص مرگ در شخص قطعی خواهد بود.

ب.  در حالتی که علایم مرگ جبری با معاینات ظاهری دریافت نگردد مدت زمان نظارت 6-12 ساعت است.

ج.  در مواردی که علت مرگ نرسیدن اکسیجن (آنوکسی) به بدن باشد مدت زمان نظارت برای تثبیت  مرگ 24 ساعت محاسبه می شود.

تشخیص کلینیکی مرگ :   دریک مرکز صحی تخصصی مرگ بواسطه معاینات گراف های قلبی و مغزی (ECG EEG) صورت میگیرد ومبین قاطع کامل مرگ می باشد و نیازی به مدت زمان انتظار بعد از انجام این معاینات نخواهد بود.

علايم غير مؤثق مرگ:    عدم احساس نبض، عدم احساس ضربان قلب ، عدم تنفس ، عدم حسيت و حرکت، ثابت و توسع حدقه ها، و خسافت جلدی، میباشد. (این حالات نماینگر مرگ قطعی نخواهد بود)

علايم مؤثق مرگ:    عدم فعاليت قلب در ECG ،عدم فعاليت دماغ در EEG ،سردی جسد، لکه های ميتی، شخی ميتی، خشکی ميتی  .(این علایم نماینگر وقوع مرگ قطعی میباشد).

تخمين زمان سپري شده از فوت میت :  تغييرات بعد از مرگ ( پروسه تخریب جسد ) معمولاً به اشکال (آنی، مقدم ،موخر) واقع میگردد که با دریافت و مطالعه همین تغییرات زمان احتمالی وقوع مرگ تخمین میگردد این تغییرات در اثر فکتور های محیطی  سن و جنس متفاوت میباشد . چنانچه عوامل محیطی میتواند پروسه تغییر و تخریب جسد را تسریع یا کند کند، راه های زيادی برای تعيين زمان گذشته از مرگ وجود دارند.

تغييرات آنی مرگ:

شامل توقف فعالیت های سه سیستم (قلبی وعایی ،تنفسی، عصبی) میباشند که معمولاً د5دقیقه بعد  از  توقف اینها مرگ کلینیکی به وقوع میپیوندد.

تغييرات مقدم ميتی: عبارت اند از

• Algor mortis سردی ميتی: بعد از مرگ اجساد به تدریج الی 20 ساعت بعد از مرگ کلینیکی اجساد سرد میگردند. اما فکتور هایی چون سن ، جنس، و محیط در سردی اجساد  رول دارد.
• (Rigor mortis) شخی ميتی: بعـد از 2-4 ساعت شخى ميتى در عضلات صورت شروع شده و به تدریج تا 24 ساعت تکمیل و بعد از 48 ساعت شخی جسد انحلال مینماید.
• ( Livor mortis) لکه های ميتی : لكه هاى آبى کبود مايل به جگرى نظر به وضعيت ميت در جلد ایجاد میشود معمولاً بعد از  2-4 ساعت بعد از مرگ ظاهر میگردد. نشان دهنده موقعیت و زمان مرگ کلینیکی میباشد.
• Mortis Dryness خشکی ميتی: تبخير رطوبت از سطح بدن باعث خشکی اجساد میگردد. ابتدا همان قسمتهای بدن به خشكی دچار میگردد، که در وقت حيات مرطوب باشد.ماندد دهن و بینی، اعضای تناسلی و غیره..بعد از مرگ کلینیکی میگردد

Autolysis تخريب خودی انساج: تخريب حجرات تحت تأثير انزايم هاى خود حجره بدون مداخله ميکروبها.

تغييرات مؤخر ميتی تفسخ (Putrefaction: پروسه تخريبی  جسد تفسخ عبارت از تغييرات جسـد بعـد از مرگ است، که تحت تأثير ميکروبهای هوازی، غير هوازی ، که درنهایت آن مواد پروتین عضويت تجز يه گرد يده و ماهیت جسد تغییرمیکند.