شاک چیست؟..

(داكتر گل رحمن طاهری

• فشار اورده وداجی پائین بوده و pulse pressure باریک بوده که نشاندهنده کاهش stroke volume میباشد.
• اعاده سریع مایعات سبب بهبود پرفیوژن نسجی میشود.
• با ایکوکاردیوگرام بطین چپ به سبب کاهش filling کوچک بوده و تقلصیت آن حفظ شده میباشد.

شاک cardiogenic

• علایم هایپوپرفیوژن بشمول اولیگویوریا، اختلال حالت روانی و نهایات سرد درین نوع شاک نیز معمول است.
• فشار اورده وداجی بلند بوده و شواهد اذیمای ریوی با انحطاط تنفسی در موجودیت عدم کفایه قلب چپ موجود میباشد.
• ایکوکاردیوگرافی صدری (TTE) یا از طریق مری (TEE) از جمله ابزار تشخیص کننده میان شاک هایپووالیمیک و کاردیوجنیک است.
• بطین چپ با معاینه ایکوکاردیوگرافی متوسع و پر دریافت میشود، زیرا بطین چپ توانائی کافی تأمین stroke volume را ندارد.

شاک انسدادی (Obstructive shock)

• درینصورت فشار اورده مرکزی بلند میباشد.
• ایکوی TTE یا TEE نشاندهنده کاهش پر شدن بطین میباشد، که در صورت تامپوناد، انصباب پلورائی و در صورت پریکاردیت، پریکاردیوم ضخیم شده دریافت میشود.
• عملیه Pericardiocentesis یا ساختن دریچه بداخل پریکارد در تامپوناد قلبی، قرار دادن chest tube در نموتورکس کششی یا catheter directed thrombolysis در امبولیزم کتلوی ریوی نجات دهنده حیات میباشد.

شاک distributive

• در مراحل ابتدائی آواز های قلبی هایپردینامیک و نهایات گرم میباشد.
• پلس پریشر Pulse pressure متوسع بوده که نشاندهنده حجم بزرگ stroke volume است.
• ایکوکاردیوگرام نشاندهنده بطین هایپردینامیک میباشد.
• اعاده مایعات تأثیرات کمتر بالای فشار خون، دهانه کلیوی یا حالت شعوری مریض دارد.
• شاک سپتیک زمانی تشخیص میشود که شواهد کلنیکی انتانات در موجودیت تفریط فشار خون مقاوم و شواهد کاهش پرفیوژن ارگانها مثل lactic acidosis، کاهش دهانه بولی، یا تشوشات شعوری با وجود اعاده کافی مایعات وجود داشته باشد.
• شاک عصبی المنشأ زمانی تشخیص میشود که شواهد صدمات سیستم عصبی مرکزی و تفریط پایدار فشار خون با وجود اعاده کافی مایعات وجود داشته باشد.

معاینات تشخیصیه

• معاینات خون باید از نظر CBC، الکترولیت¬ها، گلوکوز، گازات شریانی، پارامترهای تحثری، سویه lactate، تعیین گروپ و cross matching و کلچر های باکتریائی ارزیابی گردد.
• معاینه ECG و اکسری در ارزیابی های ابتدائی کمک کننده است.
• معاینه TTE در ارزیابی های filling قلب راست و چپ و دهانه قلبی کمک کننده است. تداوی

اقدامات عمومی

‌أ. طرق هوائی: در صورت نیاز انتوبیشن

‌ب. تنفس: عدم کفایه تهویه¬ئی در مریضان پیش بینی میشود که مصاب به اسیدوز شدید میتابولیک ناشی از شاک باشند. تهویه میخانیکی یکجا با تسکین سبب کاهش نیاز عضلات تنفسی به اکسیجن شده و زمینه رابه انتقال بهتر اکسیجن به انساج با کاهش پرفیوژن مساعد میسازد.

‌ج. دوران خون: دسترسی به داخل ورید و اعاده مایعات همزمان با نظارت قلبی و ارزیابی پارامترهای هیمودینامیک مثل فشار خون و ریت قلبی صورت گیرد. با نظارت قلبی میتوان اسکیمی قلبی یا ارتمی های خبیث را دریافت نمود که بخاطر تداوی آن از پروتوکول های ACLS (Advance cardiac life support) استفاده میشود.

‌د. دواها: مریضان که در مقابل اهتمامات فوق عکس العمل نمیدهند یا عکس العمل خفیف نشان میدهند، باید سویه گلوکوز خون شان عاجل چک شده و در صورت پائین بودن آن یک امپول دکستروز 50% از طریق وریدی تطبیق گردد.

‌ه. سایر اهتمامات: کتیتر شریانی باید بخاطر اندازه گیری مداوم فشار خون و Foley catheter بخاطر نظارت دهانه ادرار تطبیق گردد.

فشار اورده مرکزی

• کتیتر وریدی مرکزی (CVC): بخاطر تطبیق مایعات و دواها و اندازه گیری های فشار هیمودینامیک تطبیق گردد. با این کتیتر میتوان فشار ورید مرکزی (CVP) و اشباع اکسیجن ورید مرکزی (ScvO2) را تعیین نمود، که هردو در مدیریت sepsis و septic shock نهایت کمک کننده است.
• کتیتر شریان ریوی (PACs): تعیین فشار شریان ریوی، فشار ها filling بطین چپ، PCWP (مجموع ScvO2 و دهانه قلبی). اما کاربرد روتین آن توصیه نمی شود زیرا سبب افزایش مصرف اینوتروپ ها و توسع دهندگان وعائی شده میتواند. در واقعات مغلق در تشخیص تفریقی میان شاک قلبی و septic shock کمک کننده است. اختلاطات آن شامل انتان، ارتمی، ترومبوز وریدی و تمزق شریان ریوی است.
• ایکوکاردیوگرام صدری (TTE): یک معاینه غیرتهاجمی معادل PACs است. با این میتوان فشار شریان ریوی، عملکرد قلبی و دهانه قلبی را تخمین نمود.
• فشار اورده مرکزی کمتر از 5 mmHg نشاندهنده هایپووالیمیا و بلندتر از 18 mmHg نشاندهنده فرط بار حجم مایع، عدم کفایه قلبی، تامپوناد یا فرط فشار ریوی میباشد.
• شاخص قلبی (Cardiac Index) کمتر از 2 L/min/m2 نشاندهنده استطباب تطبیق اینوتروپ ها است، و بلندتر از 4 L/min/m2 در یک مریض با فشار پائین خون دلالت بر مرحله ابتدائی septic shock مینماید.
• مقاومت وعائی سیستمیک در sepsis و شاک عصبی المنشأ پائین (< 800 dynes . s/cm-5) و در شاک هایپووالیمیک و قلبی المنشأ بلند (> 1500 dynes . s/cm-5) میباشد.
• تداوی شامل حفظ CVP در حدود 8-12 mmHg، MAP در حدود 65 mmHg یا بلندتر و cardiac index در حدود 2-4 L/min/m2 و ScvO2 بلندتر از 70% است.

اعاده مایعات

• اعاده مایعات در مدیریت ابتدائی شاک ها نهایت با اهمیت است.
• شاک نزفی (hemorrhagic shock) نیاز عاجل به اعاده هیموستاز و تطبیق خون دارد – packed red blood cells (PRBCs) یا whole blood از گروپ سازگار یا O] –[ که اخیرالذکر حجم بیشتر و فکتورهای تحثری را نیز اعاده مینماید. هر واحد PRBC و خون کامل هیماتوکریت را به اندازه 3% افزایش میدهد.
• شاک هایپووالیمیک ناشی از دیهایدریشن را میتوان با تطبیق سریع محلولات ایزوتونیک کریستالوئید (سالین 0.9% یا رنگر لکتیت) در قدمه¬های یک یک لیتره اعاده نمود.
• شاک قلبی المنشأ در عدم فرط بار مایعات نیاز به چالش های کوچک مایعات (small fluid challenges) در قدمه¬های 250 ml دارد.
• شاک septic معمولاً نیاز به اعاده حجم های بزرگ مایعات (بیشتر از 2 لیتر) دارد، زیرا درین حالت مایعات از عروق شعریه لیک شده بداخل انساج خارج وعائی فرار میکند. در تطبیق حجم های بزرگ مایعات سرد احتیاط گردد زیرا سبب هایپوترمی و متعاقباً سبب کواگولوپتی شده میتواند – قبل از تطبیق، مایعات باید گرم شوند.

تداوی هدفمند ابتدائی یا Early goal-directed therapy (EGDT)

• شاک معاوضوی (compensated shock) در موجودیت پارامترهای نورمال شده هیمودینامیک با پیشرف هایپوکسی انساج واقع شده میتواند. بنابرین ارزیابی از روی فشار خون، ریت قلب، دهانه کلیوی، حالت شعوری و پرفیوژن جلدی گمراه کننده بوده میتواند.
• با تعقیب پروتوکول های EGDT تداوی septic shock با تنظیم استفاده از مایعات، vasopressorها، اینوتروپ ها و ترانسفیوژن ها جهت حصول اهداف هیمودینامیکی (MAP ≥ 65 mm Hg، CVP = 8-12 mm Hg، ScvO2) در مرگ و میر کاهش قابل ملاحظه دیده میشود.
• توصیه های surviving sepsis Campaign در مریضان با sepsis یا septic shock شامل اندازه گیری سویه lactate و کلچر خون قبل از آغاز انتی بیوتیک ها و توصیه 30 ml/L در سه ساعت اول مراجعه یا تشخیص است.
• در جریان 6 ساعت اول اگر تفریط فشار خون مقابل اعاده مایعات ابتدائی جواب نمی دهد، بخاطر حفظ MAP بلندتر از 65 mmHg، vasopressorها باید توصیه شوند و سویه Lactate دوباره تعیین گردد، که در صورت بلند بودن حجم مایعات و پرفیوژن نسجی دوباره ارزیابی شود.

تداوی دوائی

1. 1. تداوی vasoactive (اثر گذار بالای اوعیه)

• ادویه Vasopressor و اینوتروپیک¬ها باید پس از اعاده کافی مایعات توصیه شوند.
• انتخاب تداوی vasoactive نظربه سبب شاک و دهانه قلبی متفاوت است.
• در صورت ادامه تفریط فشار خون با شواهد دهانه بلند قلبی پس از اعاده کافی مایعات، تطبیق vasopressor بخاطر بهبود مقویت vasomotor ضروری است.
• در صورتیکه شواهد پائین بودن دهانه قلبی با فشارهای بلند filling موجود باشد، توصیه اینوتروپ ها بخاطر بهبود تقلصیت قلبی ضروری است.
• در شاکهای با توسع وعائی چون بخاطر تأمین فشار کافی پرفیوژن نیاز به افزایش تقبض وعائی میباشد، اگونست های alpha adrenergic catecholamines مثل norepinephrine و phenylephrine عموماً کاربرد دارد.

نار اپینفرین Norepinephrine

• نوراپینفرین اگونست الفا و بیتا ادرینرجیک است، بناءً MAP را نسبت به دهانه قلبی بیشتر افزایش میدهد.
• دوز ابتدائی 1-2 mcg/min بشکل انفیوژن وریدی بوده، دوز آن بخاطر حفظ MAP بلندتر از 65 mmHg عیار شود. دوز معمول تعقیبیه آن 2-4 mcg/min از طریق وریدی (دوز اعظمی 30 mcg/min) میباشد. مریضان با شاک معند نیاز به دوز 10-30 mcg/min از طریق وریدی دارد.

اپی نفرین Epinephrine

• با تأثیرات الفا و بیتا ادرینرجیک در شاک های شدید و احیای مجدد حاد استفاده شده میتواند. از جمله تقبض دهندگان وعائی انتخابی در anaphylactic shock است.
• در شاک شدید، 1 mcg/minبشکل انفیوژن وریدی آغاز شده و تابه دسترسی به عکس العمل هیمودینامیکی دوز آن افزایش یابد. دوز تعقیبیه آن 1-10 mcg/min از طریق وریدی است.

دوپامین Dopamine

• تأثیرات آن نظربه دوز متفاوت است. در دوزهای پائین (2-5 mcg/kg/min از طریق وریدی)، تحریک آخذه های dopaminergic و beta adrenergic سبب افزایش فلتریشن گلومیرولی، ریت قلبی و تقلصیت قلبی میشود. در دوزهای بلند (بیشتر از 10 mcg/kg/min) اثرات alpha adrenergic متبارز شده سبب تقبض اوعیه محیطی میشود. دوز اعظمی مشخصاً 50 mcg/kg/min است.
• نار اپینفرین انتخاب اول است. Phenylephrine در hyperdynamic septic shock انتخاب اول است. Dopamine بحیث الترناتیف norepinephrine کاربرد دارد. Dopamine و norepinephrine انتخاب اول در شاک کاردیوجنیک است.

واسوپرسین Vasopressin (ADH یا antidiuretic hormone)

• ای دی اچ ADH به حیث دوای ضمیموی با catecholamine vasopressorها در تداوی شاک های توزیعی یا توسع وعائی اغلباً کاربرد دارد. ADH از طریق آخذه های V1 که بالای عضلات ملسأ قرار دارد و نهی تولید نایتریک اکساید (NO) و cAMP سبب تقبض اوعیه محیطی میشود. ADH تأثیرات کتاکولامین ها را بالای اوعیه بیشتر نموده و تولید کورتیزون را تحریک مینماید.
• انفیوژن داخل وریدی vasopressin با دوز های پائین (0.01-0.04 unit/min) در مریضان septic shock که در مقابل اعاده مایعات و vasopressin ها جواب نمی دهد، موثر است. دوزهای بلند آن سبب کاهش دهانه قلبی و خطر اسکیمی شرائین اکلیلی و حشوی شده، بناءً توصیه نمیشود.

دوبیوتامین Dobutamine

• از جمله اگونست های beta adrenergic است، که سبب افزایش تقلصیت قلبی و کاهش afterload میشود. در مریضان با دهانه پائین قلبی و PCWP که علایم شاک نزد شان موجود نباشد کاربرد دارد.
• دوبیوتامین را میتوان با vasopressinها در صورت پائین بودن عمکرد مایوکارد (کاهش دهانه قلبی و صعود PCWP) یا در صورت که علایم هایپوپرفیوژن با وجود اعاده کافی مایعات و MAP مناسب وجود داشته باشد، علاوه نمود. دوز ابتدائی 0.1-0.5 mcg/kg/min بشکل انفیوژن وریدی است. دوز معمول آن 2-20 mcg/kg/min از طریق وریدی است. Tachyphylaxis پس از 48 ساعت بخاطر down-regulation آخذه های beta adrenergic واقع شده میتواند.

ادویه Amrinone و milrinone

• از جمله نهی کنندگان phosphodiesterase است که میتوان برای dobutamine جانشین گردد. این دواها سبب افزایش سویه cAMP و افزایش تقلصیت قلبی بدون اثرات بالای آخذه beta adrenergic میشود. عوارض جانبی آن توسع وعائی است.

2. 2. کورتکوستروئیدها

• کورتیکوستروید ها از جمله دواهای انتخابی در شاک ناشی از عدم کفایه ادرینال است.
• مطالعات نشان میدهد که کاربرد ستیراید ها در شاک های با سایر اسباب سبب بهبود حیاتیت نشده، حتی زمینه را به انتانات ثانوی مساعد میسازد.

3. 3. انتی بیوتیک ها

• تداوی یقینی در septic shock شامل آغاز ابتدائی انتی بیوتیک های وسیع الساحه امپایریک پس از گرفتن کلچرهای مناسب و در جریان یکساعت تشخیص septic shock میباشد. معاینات تصویربرداری در تعیین موقعیت منبع انتان کمک کننده است. در صورت دریافت انساج نکروتیک یا انتانات موضعی تداوی جراحی نیز ضمیمه شود.

4. 4. سودیم بای کاربونیت

• گرچه در مریضان sepsis و lactic acidosis کاربرد دارد، اما مطالعات کلنیکی کدام موثریت هیمودینامیکی را در افزایش دهانه قلبی یا کاهش نیاز به vasopressinها حتی در مریضان با اسیدوز شدید نشان نداده است(2018).

سایر مودل های تداوی

• در عدم کفایه قلبی بعضاً نیاز به pacing از طریق جلدی یا وریدی یا قرار دادن Intra-arterial balloon pump دارد.
• عملیه Revascularization عاجل با angioplasty از طریق جلدی یا جراحی شریان اکلیلی (CABG) در مریضان با اسکیمی مایوکارد که سبب شاک قلبی شده باشد، نسبت به تثبیت سازی ابتدائی طبی ارجحیت دارد.
• هیمودیالیزس عاجل یا continues venovenous hemofiltrationبخاطر حفظ توازن مایعات و الکترولیت ها در صورت صدمه حاد کلیوی (AKI) که سبب شاک شده باشد، استطباب دارد.